Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso

Um paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) obteve decisão favorável no Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) para manter o tratamento multidisciplinar em clínica fora da rede credenciada do plano de saúde. A Quarta Câmara de Direito Privado reformou parcialmente a sentença de Primeira Instância e determinou que a operadora custeie as sessões em uma clínica particular especializada, onde o garoto já vinha sendo atendido há mais de dois anos.

O processo foi movido após a operadora se recusar a continuar pagando pelo tratamento, alegando que sua rede própria dispõe de profissionais aptos para o acompanhamento. Em Primeira Instância, o pedido havia sido rejeitado com base em perícia judicial que apontava não haver contraindicação técnica para a transição do paciente para a rede credenciada.

No entanto, o colegiado entendeu de forma diversa. Em seu voto, a relatora, desembargadora Serly Marcondes Alves, ressaltou que o desenvolvimento de crianças com TEA depende diretamente da estabilidade, da rotina e da preservação dos vínculos com os profissionais que já acompanham o tratamento.

Segundo a magistrada, “a continuidade do tratamento de pacientes com TEA exige estabilidade e preservação do vínculo terapêutico, de modo que a transição compulsória para rede diversa pode comprometer o desenvolvimento clínico”.

A decisão também reforçou que a prescrição médica deve prevalecer sobre análises genéricas de possibilidade de transição, destacando que cabe ao médico assistente avaliar a adequação terapêutica de forma individualizada. Para a Câmara, a recusa em manter o custeio fora da rede credenciada, nas circunstâncias do caso, caracteriza abusividade.

Apesar disso, o colegiado afastou o pedido de indenização por danos morais. Conforme registrado no acórdão, embora a negativa da operadora tenha sido considerada indevida, ela decorreu de “interpretação contratual razoável”, o que afasta o dever de reparação extrapatrimonial. “O mero descumprimento contratual não enseja indenização por danos morais”, frisou o voto.

Processo nº 1002437-51.2024.8.11.0041