Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso

A Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de um plano de saúde que se recusou a custear internação de urgência por complicações da Covid-19, alegando carência contratual. O colegiado, entretanto, limitou o reembolso das despesas hospitalares aos valores da tabela da própria operadora, afastando a condenação ao pagamento integral fixada em Primeira Instância.

O beneficiário, poucos dias após contratar o plano, apresentou sintomas graves da doença, com comprometimento pulmonar superior a 50%. Apesar da gravidade e da recomendação médica para internação imediata, a operadora autorizou apenas as primeiras 12 horas de atendimento, sustentando que ainda estava em curso o prazo de carência de 180 dias.

Na análise do recurso, o relator, desembargador Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, destacou que a legislação não permite a aplicação de carência em hipóteses de risco iminente de morte. “A prescrição médica firmada por profissional habilitado, indicando a necessidade de internação urgente diante de risco de morte, é suficiente para afastar a carência contratual”, afirmou.

O magistrado também fez referência à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ). “A Súmula 597 estabelece que ‘a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva’”, pontuou.

Embora tenha reconhecido o dever de cobertura, o colegiado reformou parcialmente a sentença para limitar o reembolso. Isso porque, conforme explicou o relator, a Lei nº 9.656/98 (art. 12, inciso VI) prevê que, nos casos de atendimento fora da rede credenciada, o ressarcimento se dá apenas com base na tabela de preços do plano. “Não se pode impor ao convênio o pagamento integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário em instituição não credenciada, sob pena de violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato”, concluiu.

Processo nº 1020266-60.2023.8.11.0015