Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso

Resumo:

• Plano de saúde teve rejeitado o recurso que tentava afastar a obrigação de custear cirurgias reparadoras após bariátrica.

• Foi mantido o entendimento de que os procedimentos têm caráter funcional e devem ser cobertos integralmente.

 

Uma operadora de plano de saúde teve negado o recurso que tentava modificar a decisão que a obriga a custear integralmente cirurgias reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica de uma paciente. Por unanimidade, a Primeira Câmara de Direito Privado manteve o entendimento de que os procedimentos não são apenas estéticos, mas fazem parte do tratamento de saúde.

A beneficiária passou por cirurgia bariátrica para tratar obesidade mórbida e, após a grande perda de peso, precisou realizar cirurgias reparadoras. Ela relatou excesso de pele, desconfortos físicos e abalos emocionais decorrentes da nova condição corporal. Diante da negativa de cobertura, buscou o Judiciário.

No julgamento anterior, foi reconhecido que as cirurgias tinham caráter funcional e reparador, determinando que o plano arcasse com todos os custos. Também foram fixados honorários advocatícios com base no proveito econômico obtido com a condenação.

A operadora apresentou embargos de declaração. Alegou contradições na análise das provas e sustentou que o laudo pericial não confirmaria infecções recorrentes ou incapacidade funcional. Defendeu ainda que alguns procedimentos, como reconstrução mamária com prótese e correção de lipodistrofia, teriam natureza exclusivamente estética e, por isso, não seriam de cobertura obrigatória.

A empresa também afirmou que a decisão teria sido omissa na aplicação do Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, que trata da cobertura de cirurgias plásticas reparadoras após bariátrica. Questionou ainda a forma de cumprimento da obrigação e a base de cálculo dos honorários, mencionando o valor de R$ 229.932,50 como proveito econômico.

Ao analisar o recurso, a relatora, desembargadora Clarice Claudino da Silva, explicou que embargos de declaração servem apenas para corrigir omissão, contradição, obscuridade ou erro material. Não podem ser utilizados para rediscutir o mérito da decisão nem para apresentar argumentos que não foram levados anteriormente ao julgamento.

Segundo o voto, o acórdão já havia enfrentado de forma clara a questão do caráter reparador das cirurgias, com base no laudo pericial judicial. Também foi destacado que o Tema 1.069 do STJ foi expressamente aplicado ao caso, concluindo que procedimentos indicados como parte da reabilitação física e psicológica do paciente devem ser cobertos, ainda que produzam efeitos estéticos.

A relatora observou que o argumento sobre limitação do atendimento à rede credenciada não havia sido apresentado na apelação e, por isso, não poderia ser analisado nessa fase. Quanto ao pedido de multa por suposto caráter protelatório do recurso, ele foi afastado por não ficar demonstrado abuso do direito de recorrer.

Processo nº 1006337-76.2023.8.11.0041