A Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) determinou, em julgamento de recurso, que uma operadora de plano de saúde pode cobrar coparticipação de beneficiário, desde que o valor total não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade contratada. A decisão busca garantir o tratamento de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), equilibrando o direito à saúde e a sustentabilidade do contrato.

O processo teve início após os pais da criança acionarem a Justiça para assegurar o custeio integral de terapias multiprofissionais recomendadas por equipe médica, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia pelo método ABA, sem limitação de sessões e sem a cobrança de coparticipação. Em primeira instância, a sentença determinou que o plano deveria cobrir todas as sessões, afastando a cobrança prevista contratualmente.

A operadora recorreu ao Tribunal, argumentando que a cobrança de coparticipação está expressamente prevista no contrato, em percentual de 30% por sessão, e que não inviabiliza o acesso ao tratamento. Sustentou ainda que excluir a cobrança comprometeria o equilíbrio financeiro e violaria os princípios da boa-fé e da função social do contrato.

No julgamento, o relator, desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha, destacou que a legislação e a jurisprudência permitem a cobrança de coparticipação, desde que ela não seja excessiva a ponto de dificultar o tratamento. Para conciliar esses interesses, a Turma Julgadora fixou um limite: o valor total cobrado a título de coparticipação não poderá superar, mensalmente, duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

Com isso, o Tribunal reformou parcialmente a sentença de Primeiro Grau, autorizando a cobrança da coparticipação, mas dentro do teto estabelecido. Também foi determinada a divisão proporcional das custas processuais e dos honorários advocatícios, considerando o êxito parcial de cada parte. 

Processo nº: 1000147-03.2022.8.11.0019