Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso

A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso confirmou, por unanimidade, o direito de beneficiários de planos de saúde ao reembolso integral de tratamentos multidisciplinares para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) realizados fora da rede credenciada, quando não houver profissionais especializados disponíveis na rede da operadora.

A decisão foi proferida após uma operadora apresentar embargos de declaração, buscando limitar o reembolso aos valores previstos em sua tabela interna.

A operadora alegou que possuía profissionais credenciados e que o reembolso deveria seguir os valores estabelecidos contratualmente.

No entanto, o colegiado entendeu que a limitação de reembolso à tabela interna é aplicável apenas quando o consumidor opta livremente por atendimento fora da rede. No caso analisado, ficou caracterizada a ausência de oferta adequada de profissionais especializados, o que configurou falha na prestação do serviço.

O Tribunal reafirmou que:

• Se não houver profissional especializado na rede credenciada, o plano deve reembolsar o valor integral pago ao profissional particular.

• A continuidade terapêutica é relevante, especialmente em tratamentos de TEA, nos quais a manutenção dos mesmos profissionais pode ser necessária para o desenvolvimento do paciente.

• Demora excessiva ou ausência de indicação eficaz de especialistas pode caracterizar falha no serviço.

O relator, juiz convocado Marcio Aparecido Guedes, registrou que embargos de declaração não podem ser utilizados apenas para rediscutir o mérito já decidido, quando não há omissão, contradição ou erro na decisão.

Número do processo: 1010846-07.2022.8.11.0002