Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso

Resumo:

• Plano de saúde foi obrigado a fornecer medicamento de alto custo a uma criança com doença respiratória grave após negativa de cobertura.
• O entendimento foi de que a indicação médica e o registro do remédio na Anvisa garantem o direito ao tratamento.

 

Uma operadora de plano de saúde foi obrigada a fornecer um medicamento de alto custo a uma criança de 10 anos que sofre de rinossinusite crônica com polipose nasal e asma brônquica. A decisão é da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso.

O remédio chama-se Dupilumabe (Dupixent), indicado para controlar doenças inflamatórias graves. De acordo com o laudo médico apresentado no processo, a paciente não teve melhora com os tratamentos convencionais e precisa do imunobiológico de forma contínua, com aplicação a cada 14 dias.

A operadora negou o fornecimento sob o argumento de que o remédio seria de uso domiciliar e, por isso, não estaria incluído na cobertura obrigatória. Também alegou que o medicamento não constaria no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Hélio Nishiyama, explicou que as relações entre consumidores e planos de saúde são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor. Ele também destacou que, após a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser apenas uma referência mínima, não podendo limitar tratamentos quando há indicação médica e comprovação científica.

No processo, foi demonstrado que o medicamento tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e é indicado para o quadro clínico da criança. O colegiado entendeu que a negativa poderia agravar a saúde da paciente, já que o tratamento é considerado essencial para controlar a doença e evitar complicações.

Os desembargadores também afastaram o argumento de que a aplicação subcutânea caracteriza uso domiciliar. Segundo o entendimento, o fato de o remédio ser aplicado sob a pele não impede que a administração ocorra em ambiente adequado, conforme orientação médica.