Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso

Resumo:

• Operadora de plano de saúde não conseguiu reaver valor gasto com medicamento fornecido a gestante por decisão liminar depois revogada

• O entendimento foi de que houve boa-fé e que o tratamento já realizado não pode ser desfeito

 

Uma operadora de plano de saúde não pode exigir de volta o valor gasto com medicamento fornecido a uma gestante por força de decisão liminar, mesmo que essa decisão tenha sido revogada depois. Esse foi o entendimento da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso ao manter a sentença que negou o pedido de ressarcimento.

O caso se refere ao fornecimento de medicamento a uma paciente com trombofilia genética, condição que aumenta o risco de trombose e pode trazer complicações durante a gravidez. Após ter o pedido negado administrativamente pelo plano, ela entrou na Justiça e conseguiu uma liminar que obrigou a operadora a custear o remédio durante a gestação e por um mês após o parto.

Mais tarde, a ação foi julgada improcedente e a liminar revogada. Com isso, a operadora ajuizou uma ação de cobrança para reaver R$ 2.507,30, valor gasto com o medicamento no período em que a decisão estava válida. A empresa alegou que o remédio não tinha cobertura contratual e que, como a sentença final foi contrária à paciente, ela deveria devolver o dinheiro.

A relatora do caso, desembargadora Antonia Siqueira Gonçalves, explicou que a devolução não é automática nessas situações. Segundo ela, é preciso analisar se houve boa-fé. No processo, ficou comprovado que a paciente utilizou o medicamento com base em uma decisão judicial válida, sem agir de forma irregular.

O colegiado também aplicou a teoria do fato consumado. Como o medicamento já foi usado durante a gravidez, não há como desfazer os efeitos do tratamento. Para os desembargadores, obrigar a devolução do valor significaria punir a parte mais vulnerável por uma mudança posterior no entendimento judicial.

Processo nº 1001052-37.2025.8.11.0040