Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso

Resumo:

• Planos de saúde devem fornecer medicamentos para tratamento de câncer quando houver prescrição médica e registro na Anvisa, mesmo que o medicamento não esteja no rol da ANS;

• Além de garantir o tratamento, a decisão do TJMT confirmou indenização ao paciente por negativa indevida.

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) decidiu que operadoras de planos de saúde devem custear medicamentos indicados para tratamento de câncer, desde que haja prescrição médica e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mesmo que o medicamento não esteja incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A decisão foi proferida pela Quarta Câmara de Direito Privado.

A ação foi proposta por um paciente de 79 anos, diagnosticado com carcinoma basocelular. Após tentativas de tratamento sem sucesso, foi prescrito o medicamento Erivedge (Vismodegibe) 150 mg.

A operadora de saúde negou a cobertura sob a justificativa de que o medicamento não atendia aos critérios estabelecidos pela ANS.

Entendimento do TJMT

Ao analisar o recurso, o TJMT fixou que:

• A ausência do medicamento no rol da ANS não impede, de forma absoluta, a cobertura de tratamentos, podendo ser flexibilizado em situações específicas;
• A prescrição do médico assistente deve ser considerada na definição do tratamento;
• Medicamentos registrados na Anvisa e indicados para tratamento de câncer devem ser custeados quando a doença estiver coberta pelo contrato.

Indenização mantida

O Tribunal manteve a condenação da operadora ao pagamento de R$ 15 mil por danos morais, em razão da negativa indevida de cobertura do tratamento.

Número: 1010779-73.2023.8.11.0045